2019年5月19日16时22分左右，鞍山鼎晟矿山机械有限公司力工徐长海（男，49岁），在指挥门式起重机吊运摆放铸造用砂箱作业过程中，登上砂箱堆垛顶部摘取吊挂索具钢丝绳时，突然砂箱堆垛晃动，徐长海见状，急忙从砂箱堆垛跳到地面，此时砂箱滑落下来，将徐长海压在下面，当即死亡。

事故发生后，按照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，市政府成立了由市应急局、市公安局、市总工会等单位派员参加的事故调查组，并邀请市纪委监委、市人民检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，聘请专家深入事故现场勘查和技术分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下：

一、 事故单位概况

鞍山鼎晟矿山机械有限公司，位于鞍山市高新区齐大山镇樱桃园村685号。企业类型：有限责任公司。法定代表人：徐素影，注册资金：人民币500万元，成立日期：2019年1月24日，经营范围：矿山备件、机械加工铆焊、铸钢件、合金钢锻造件。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故经过

2019年5月19日16时22分左右，鞍山鼎晟矿山机械有限公司力工徐长海，在铸造厂房外清砂场地，指挥32吨门式起重机，吊运清砂后的砂箱，摆放到砂箱堆垛上。砂箱堆垛已堆放了5组（每组砂箱长3×宽3×高0.4米）的砂箱，徐长海指挥门式起重机又吊运2组（每组砂箱长2.5×宽2.5×高0.4米，总重量约4吨）的砂箱，放置到已有5组砂箱堆垛的上部。徐长海上到砂箱堆垛的上部摘取吊挂索具钢丝绳时，突然砂箱堆垛晃动，徐长海见状，急忙从砂箱堆垛跳到地面，此时刚刚放置的两组砂箱向徐长海跳下的位置滑落下来，压在徐长海颈部至腰部。

（二）事故的应急救援情况

现场人员听到砂箱滑落的声音后，立即赶赴现场施救，将徐长海从砂箱下面救出后，发现徐长海已无生命迹象。

三、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

 徐长海安全意识淡薄，安全知识和应急处理能力较弱，在指挥吊运摆放砂箱作业中，一是将2组（每组砂箱长2.5×宽2.5×高0.4米，总重量约4吨）不同规格的砂箱，放置到高2米的（每组砂箱长3×宽3×高0.4米）的砂箱堆垛上，由于规格不同不能正对摆放，新摆放的砂箱只能与原堆垛的砂箱错开摆放，造成新摆放的砂箱与原堆垛的砂箱接触面过小，形成不稳定状态；二是砂箱堆垛原有高度已达2米，现又将0.8米两组砂箱堆放到上面，总高度达到了2、8米，造成垛体超高，重心偏高，也形成不稳定状态。两种因素导致新摆放两组砂箱失去平衡而滑落，违反了该公司《力工安全操作规程》第7条：“砂箱摆放严禁超高，按规格、型号分类摆放”的规定，是该起事故的直接原因。

（二）间接原因

鞍山鼎晟矿山机械有限公司。一是企业安全生产工作主体责任强化和落实不到位，违反了《安全生产法》第三条之规定；二是企业安全生产规章制度和操作规程不健全，未制定砂箱堆垛有关的安全规定，违反了《安全生产法》第四条之规定；三是企业负责人、安全管理人员依法履行职责不到位，违反《安全生产法》第十八、二十二条之规定；四是企业的指吊工特种作业人员未经专门的安全作业培训上岗作业，违反了《安全生产法》第二十七条规定；五是企业事故隐患排查治理工作不到位，对砂箱堆垛区域的事故隐患，未及时发现并消除，违反了《安全生产法》第三十八条之规定，也是导致该起事故的间接原因。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，鞍山鼎晟矿山机械有限公司“5·19”物体打击事故为生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

1、徐长海，鞍山鼎晟矿山机械有限公司力工。安全意识淡薄，安全知识和应急处理能力较弱，在指挥吊运摆放砂箱作业中，违反了该公司《力工安全操作规程》第7条规定，是该起事故的直接责任者，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

2、吴晓瑞，鞍山鼎晟矿山机械有限公司副经理，分管生产、安全工作。未组织或者参与拟订砂箱堆垛有关的安全规定；检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患不到位，在该起事故中负有管理责任。建议鞍山鼎晟矿山机械有限公司按有关规定进行处理。

3、徐素影，鞍山鼎晟矿山机械有限公司法定代表人，安全生产第一责任人。未组织制定砂箱堆垛有关的安全规定；督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患，在该起事故中负有主要领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一项规定，建议市应急局对其处上一年年收入百分之三十的罚款。并依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条规定，建议依照刑法有关规定追究其刑事责任。

（二）对责任单位的处理建议

鞍山鼎晟矿山机械有限公司，安全生产工作有漏洞。企业安全生产工作主体责任强化和落实不到位；企业安全生产规章制度和操作规程不健全，未制定砂箱堆垛有关的安全规定；企业负责人、安全管理人员依法履行职责不到位；企业的指吊工特种作业人员未经专门的安全作业培训上岗作业；企业事故隐患排查治理工作不到位，对砂箱堆垛区域的事故隐患，未及时发现并消除。违反了《安全生产法》第三、四、十八、二十二、二十七、三十八条之规定。是该起事故的责任单位。建议市应急局按照《安全生产法》第一百零九条第一项规定，对其处以22万元的罚款。

五、事故防范和整改建议

（一）要严格按照《辽宁省企业安全生产主体责任规定》（辽宁省人民政府令第264号），建立健全安全生产责任制，健全各种规章制度和操作规程。 

（二）要加强对从业人员安全生产教育和培训工作，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉岗位的安全生产规章制度和安全操作规程，并严格地执行，坚决杜绝“三违四习”行为。

（三）加强事故隐患排查治理工作的有效地落实，采取有效的技术、管理措施，隐患排查要横向到边纵向到底，不走过程，不忽视细小，发现问题及时整改并彻底消除，确保生产安全。                  

 鞍山市“5·19”生产安全事故调查组

                             2019年7月8日