2019年8月10日20时30左右，四川隆亿得建筑劳务有限公司在鞍钢7#高炉年修部分工程施工中，作业人员吴照刚（男，54岁，鞍山市立山区人）不慎从炉内检修吊盘平台上坠落至炉内（落差25米），造成一起高处坠落生产安全事故，直接损失80万元。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，市政府成立了由市应急局、市公安局、市总工会等单位派员参加的事故调查组，并邀请市纪委监委、市人民检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，聘请专家深入事故现场勘查和技术分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下：

一、 事故相关企业概况及工程施工情况

（一）企业概况

1、四川隆亿得建筑劳务有限公司，成立于2015年6月24日；企业类型：有限责任公司（自然人独资）；住所：成都市锦江区一环路东五段108号1-2幢12层1207号；法定代表人：冯娥；注册资本人民币1000万元。经营范围：建筑工程劳务分包；人才中介服务；市政公用工程、防腐保温工程、园林绿化工程、土石方工程、环保工程、装饰装修工程、水暖工程、路桥工程、幕墙工程、水利工程设计与施工；钢结构安装、机电工程等。该公司在鞍山地区工程项目，授权给常凤洪为经营代表。

2、鞍钢建设集团有限公司结构安装工程分公司，成立于1988年5月9日；企业类型：有限责任公司分公司。营业场所：鞍山市铁东区建国路197号；负责人：李汝波；经营范围：金属结构件制作与安装；混凝土预制件、建筑机械、一般容器安装；冶炼、房屋建筑、矿山、市政公用、工矿工程、化工石油建筑工程施工。

（二）工程施工情况

2019年7月24日，鞍钢股份有限公司与鞍钢建设集团有限公司签订了《修缮修理合同》，工程项目：7#高炉年修本体结构检修，工期为2019年8月2日至8月24日，共计23天。具体施工由鞍钢建设集团有限公司结构安装工程分公司组织实施。

2019年7月31日，鞍钢股份有限公司炼铁总厂与鞍钢建设集团有限公司结构安装工程分公司签订了《安全、防火、治安保卫、环保、现场管理协议》，双方明确了各自的生产安全工作职责。鞍钢建设集团有限公司结构安装工程分公司制定了《鞍钢7#高炉年修工程炉体冷却壁更换施工组织设计》和《鞍钢7#高炉年修工程炉体冷却壁更换施工安全文明施工措施》，并于8月2日开始组织施工。

2019年8月7日，鞍钢建设集团有限公司结构安装工程分公司将7#高炉年修项目吊盘及环轨制作、安装、拆除工程，转包给四川隆亿得建筑劳务有限公司，与之签订了《协议书》，协议工期：合同签订之日起，至2019年8月26日。同时签订了《安全协议》，双方明确了各自的生产安全工作职责。四川隆亿得建筑劳务有限公司，雇用20多名施工人员分两班进入施工现场进行施工。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

检修高炉内部，需要在高炉内临时制作、安装检修吊盘进行作业。检修吊盘由四台卷扬机栓挂四点，进行上下调整作用平面位置。

2019年8月10日16时30分，四川隆亿得建筑劳务有限公司吴照刚带中班人员到岗。当天的工作任务是吴照刚带卷扬机起重工邢连强、柯洪辉对安装好的炉内检修吊盘进行调整，其他人员进行电焊、气焊等其他工作。由于下雨，到20点左右才开始作业。20时30分左右，吴照刚在炉内手拿对讲机，站在吊盘上观察吊盘平衡状况，指挥起重工邢连强升降1、2号卷扬机，起重工柯洪辉升降3、4号卷扬机进行调整吊盘作用平面时，因检修吊盘整体下降不均，检修吊盘卡到炉壁上，引起检修吊盘强烈震动，导致1、3号卷扬机钢丝绳脱钩，造成检修吊盘严重倾斜，吴照刚从东侧（与1号卷扬机同侧）的检修吊盘上坠落炉底。

（二）事故的应急救援情况

邢连强、柯洪辉听到检修吊盘异常声音后，立即到炉口处查看，发现吊盘倾斜，没有看到吴照刚本人。立即向公司负责人常凤洪报告，并组织人员进行救援和拨打120电话，救援人员下到炉底将吴照刚抬出。21时120到达现场进行抢救，21时20分左右，经抢救无效死亡。

三、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

在调整检修吊盘作用平面过程中，由于检修吊盘整体下降不均，检修吊盘卡到炉壁上，此时钩头还在下降，达到一定程度后，在检修吊盘自身重力的作用下，检修吊盘突然下坠。1、3号卷扬机吊钩的自锁装置已经损坏，临时采用8号钢线捆绑，在冲击外力的作用下，8号钢线被拉断，钢丝绳脱钩，检修吊盘一侧无外力吊挂作用，致使检修吊盘向1、3号卷扬机吊钩侧倾斜，吴照刚坠落炉底，导致事故发生。

（二）间接原因

1、吴照刚,施工现场负责人。安全意识淡薄，未系安全带的情况下，站在检修吊盘上指挥吊盘调整作业，违反了《鞍钢7#高炉年修工程炉体冷却壁更换施工安全文明施工措施》第5·9条“升降吊盘时，指挥人员在炉内应系好安全带”的规定；违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第3.0.5条“高处作业应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品”的规定。在检修吊盘异常严重倾斜时，吴照刚失稳坠落到炉底（落差25米），导致事故的发生。

2、四川隆亿得建筑劳务有限公司。一是企业安全生产工作主体责任强化和落实不到位，违反了《安全生产法》第三条规定；二是单位主要负责人和安全管理人员履行职责不到位，违反了《安全生产法》第十八、二十二条规定；三是企业教育和督促从业人员严格执行本单位的安全规章制度和安全操作规程不到位，违反了《安全生产法》第四十一条规定；四是企业落实隐患排查治理制度不到位，对卷扬机钩头自锁装置损坏没有及时维修，违反了《安全生产法》第三十八条规定。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，四川隆亿得建筑劳务有限公司“8·10”高处坠落事故为生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

1、吴照刚,四川隆亿得建筑劳务有限公司施工现场负责人。在未系安全带和采取相应保护措施的情况下，站在检修吊盘上指挥调整作业，导致事故发生，是该起事故的直接责任者。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

2、邢连强，四川隆亿得建筑劳务有限公司卷扬机起重操作工。操纵卷扬机前，未对钢丝绳钩头防脱落装置进行检查，违反本公司《卷扬机安全操作规程》第二项规定，在事故中负有责任。建议四川隆亿得建筑劳务有限公司对其进行开除处理。

3、常凤洪，四川隆亿得建筑劳务有限公司鞍山地区负责人。是该项目安全生产第一责任人。对从业人员安全教育和培训工作不到位；施工现场安全检查不到位；履行安全生产管理职责不到位，在该起事故中负有领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一项规定，建议市应急局对其处上一年年收入百分之三十的罚款。

4、王良，鞍钢建设集团有限公司结构安装工程分公司炼铁项目部安全员。对相关方人员的安全教育不到位；未能及时制止和纠正违反操作规程的行为，履行安全生产管理职责不到位，在该起事故中负有安全监管责任。建议鞍钢建设集团有限公司结构安装工程分公司按本公司有关规定进行处理。

5、王瑞，鞍钢建设集团有限公司结构安装工程分公司炼铁项目部经理。对施工人员安全教育和培训工作不到位；对安全生产状况进行经常性检查不到位；落实本单位的安全规章制度和安全操作规程不严格。履行安全生产管理职责不到位，在该起事故中负有领导责任。建议鞍钢建设集团有限公司结构安装工程分公司按本公司有关规定进行处理。

（二）对责任单位的处理建议

四川隆亿得建筑劳务有限公司。企业安全生产工作主体责任强化和落实不到位；单位主要负责人和安全管理人员履行职责不到位；企业教育和督促从业人员严格执行本单位的安全规章制度和安全操作规程不到位；企业落实隐患排查治理制度不到位，对吊盘钢丝绳钩头自锁装置已损坏的事故隐患，未能及时发现并消除，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三、十八、二十二、三十八、四十一条规定。是该起事故的责任单位，建议安全生产监督管理部门按照《安全生产法》第一百零九条第一项规定，对其处以25万元的罚款。

五、事故防范和整改建议

（一）四川隆亿得建筑劳务有限公司。一要加强对从业人员安全教育和培训工作，保证从业人员熟悉有关安全生产规章制度和操作规程。二是要加大教育和督促从业人员严格执行本单位的安全规章制度和安全操作规程力度，杜绝“三违”“四习”行为。三要有效落实隐患排查治理制度，隐患排查工作要不走过场，不忽视细小，发现问题及时整改并彻底消除，确保生产安全。

（二）鞍钢建设集团有限公司结构安装工程分公司。一要加强相关方从业人员入厂教育和安全培训工作，确保从业人员熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程。二是加大施工现场的安全管理力度，提高相关方安全生产管理水平，杜绝违章冒险作业行为。

鞍山市“8·10”生产安全事故调查组

     2019年9月27日