2020年5月2日 8时36分，鞍钢钢绳有限责任公司(以下简称“钢绳公司”）发生一起物体打击事故，导致1人死亡。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）等相关法律法规的规定，市政府成立了由市应急局、市公安局、市总工会组成的事故调查组，并邀请市纪委监委派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，聘请鞍山市应急局专家库专家进行事故技术原因分析，并出具技术分析报告。通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下：

一、发生断裂轨道梁的相关情况

断裂的轨道梁为钢绳公司黑线库EF跨④-⑤列柱之间轨道梁，该库存放钢绳中间品钢丝卷盘，总重量最大1.6t，俗称“工字轮”。EF跨④-⑤列柱之间轨道梁，全长13.5m，该处原设有工业炉，没有安装吊车轨道，工业炉拆除后，在此处铺设轨道使吊车全线贯通，允许吊运重量不大于1.7t。2018年钢绳公司将黑线库轨道及轨道梁改造项目（包括EF跨④-⑤列柱间轨道梁）在鞍钢招（投）标平台进行公开招标，承包方为鞍山市新起重机械有限公司(以下简称“新起重公司”），合同价格15.1万元，并于2018年7月履行完改造施工合同。钢绳公司有关部门按照《鞍钢钢绳有限责任公司工程管理办法》第十条规定，进行了功能性验收（试运行）。

    二、事故责任企业概况

（一）新起重公司，成立于2000年4月27日，统一社会信用代码：912103007196656870，企业类型为有限责任公司，现住所辽宁省鞍山市铁西区永康12号，法定代表人王怀明；经营范围：机械加工；结构件制作；起重机制造、安装维修等。

（二）钢绳公司，隶属于鞍山钢铁集团公司，成立于2005年4月27日，统一社会信用代码：91210300941264964f，企业类型为有限责任公司，现住所鞍山市立山区红旗路32号，法定代表人邢永晟；经营范围：钢丝绳、钢绳索具、钢丝、钢绞线生产等。

三、事故发生经过及救援情况

（一）事故经过

 2020年5月2日 8时36分左右，钢绳公司生产制造中心配线班配线工田宏伟（男、44岁、全民合同工），在黑线库EF跨操纵遥控电动单梁起重机吊运工字轮，当运行至④-⑤列柱之间时，西侧吊车轨道梁从拼接部位突然断裂，并与吊车一同坠落地面（落差4.5m），将田宏伟砸伤致死，事故造成直接损失140万元。

（二）应急救援情况

事故发生后，钢绳公司立即进行了现场救援，拨打120救援电话救治伤员，保护事故现场，向市应急管理局报告事故情况，通知新起重公司到现场查看事故情况。

 四、事故原因及事故性质

（一）直接原因

发生断裂事故的轨道梁为两段拼接而成，但拼接位置不符合有关要求，轨道梁拼接头未按要求错开布置，焊接方式和焊接程度不符合要求，上述缺陷导致吊车运行过程中轨道梁联结板焊缝开焊、轨道梁断裂并坠落，导致事故发生。

（二）间接原因

1、发生断裂事故的轨道梁为钢绳公司提供的旧料由新起重公司改造而成，从断裂的梁体来看，没有扭曲、变形等外观上的变化，可以排除吊物超重或钢材质量问题，出现梁体断裂的根源在轨道梁的拼接部位。

由于没有原始资料可查证，无法确认该轨道梁是钢绳公司提供的完整的梁体，还是新起重公司利用旧钢材制作的。但可以确定的是该梁是由新起重公司安装的，该公司作为具有相应资质的企业，现场施工人员不应将外观上由两段拼接的“上、下翼缘板及腹板的对接焊缝设置在同一截面上、拼接位置接近轨道梁1/3处”（违反《03SG520-1吊车钢梁》的有关规定）、“轨道接头与轨道梁接头未错开布置（违反《05G525吊车轨道联结及车档》的有关规定）”等有明显不符合要求的轨道梁用于维修工程中。发生断裂事故对面的轨道梁以及该公司本次改造工程其他吊车梁多处存在类似拼接方式错误的问题。

2、新起重公司制定的《施工组织设计方案及安全技术交底》内容有遗漏，没有吊车梁制作、安装方面的内容，无法指导吊车梁改造施工作业；同时，缺乏对施工项目的全过程监管，竣工后也未进行验收，导致未能发现并纠正施工过程中存在的问题。

3、钢绳公司有关部门按照本公司《工程管理办法规定》对轨道及轨道梁改造项目进行了功能性验收，符合公司内部管理规定，但从现实上来看，无论是一般的改扩建项目，还是专业性较强维修项目，都要实行全过程监管和竣工后全面验收，使得问题及早发现、及时解决，以上因素也是事故发生的管理原因，作为整改事项建议钢绳公司整改。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，该起物体打击事故为生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

1、朱德喜，新起重公司安装队长，负责施工现场组织管理工作。在组织人员进行钢绳公司吊车轨道及轨道梁改造施工过程中，将外观上有明显不符合要求轨道梁用于维修中，导致事故发生，以上行为违反了《安全生产法》第十条 （国务院有关部门应当按照保障安全生产的要求，依法及时制定有关的国家标准或者行业标准，并根据科技进步和经济发展适时修订。生产经营单位必须执行依法制定的保障安全生产的国家标准或者行业标准。）的有关规定，在该起事故负有管理责任，建议新起重公司按照有关规定予以处理。

2、康树春，新起重公司生产部部长，负责公司生产组织管理工作。在组织钢绳公司吊车轨道及轨道梁改造施工过程中，制定的《施工组织设计方案及安全技术交底》没有轨道梁方面的施工要求，疏于未对施工情况的检查，工程结束后也未进行验收，以上行为违反了《安全生产法》第二十二条〔 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；〕、第四十三条 （生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。）的有关规定，在该起事故负有管理责任，建议新起重公司按照有关规定予以处理。

新起重公司应将上述事故责任人员的处理结果及时上报事故调查组。

（二）对责任单位的处理建议

新起重公司在组织人员进行钢绳公司吊车轨道及轨道梁改造施工过程中，违反规定将外观上有明显不符合要求轨道梁用于维修工程中，施工过程中制定的《施工组织设计方案及安全技术交底》内容有遗漏，疏于施工现场管理，而且在工程结束后也未进行验收。以上行为违反了《安全生产法》第十条、第二十二条、第四十三条的有关规定，是该起事故的责任单位，因导致事故发生的吊车梁属于吊车的附属设备，建议市场监管局按照《中华人民共和国特种设备安全法》 第九十条第一项的规定予以经济处罚。

六、事故防范和整改建议

（一）新起重公司都要从这起事故当中汲取教训，严格执行安全生产规章制度和操作规程，加强工程项目全过程施工质量管理工作，防止不符合要求构件用于项目建设中。

（二）钢绳公司要加强安全生产管理工作：一是委托具有相应资质的机构或组织专业人员排查全厂吊车轨道及轨道梁等吊车全系统安全隐患，发现问题立即停止使用，并按有关要求整改到位。二是加强改造项目管理工作，特别是对改造项目要进行全过程监管，竣工后要进行全面验收。三是要将吊车全系统纳入安全点检范畴，做到隐患早发现、早整改。

鞍山市“5·2”生产安全事故调查组

2020年6月2日