2020年3月26日20时30分左右，辽宁大榆气体有限公司（以下简称“大榆气体公司”）容器车间焊工李微，在用过跨平板运输车（以下简称“平板车”）转运干燥塔（塔体直径：1.2米，塔体总高度：6.6米，总重量：6t）过程中，干燥塔从平板车上滚落地面，将李微挤压在干燥塔与正在加工的半成品压力容器之间，经抢救无效死亡。

事故发生后,按照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，鞍山市政府立即成立了由市应急管理局、市市场监管局、市公安局、市总工会等部门派员组成的“3·26”物体打击生产安全事故调查组，并邀请市监察委派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，聘请专家深入事故现场勘查和技术分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下：

 一、事故企业概况

大榆气体公司成立于2005年9月22日。企业类型：有限责任公司。企业住所：海城东四管理区大榆村。法定代表人：陈月清。注册资本：人民币壹仟万元。经营范围：第三类低、中压容器制造；承揽加工压力容器、承揽加工管道及设备，承揽加工泵及真空设备等。

二、事故经过及救援情况

2020年3月26日20时30分左右，大榆气体公司容器车间焊工李微操纵车间东跨的10吨桥式起重机（地面操纵）将干燥塔吊起，平放在平板车上，干燥塔的4个“人孔”向上，并用铁支腿支撑固定塔体。在操纵平板车由东跨向西跨行驶过程中，干燥塔塔体向北发生滚动并坠落到地面上，将李微挤压在干燥塔与放置在西跨地面上的半成品压力容器之间。

事故发生后，现场人员立即抢救伤者，向容器车间及公司领导报告事故情况，并拨打120急救电话。经海城市正骨医院抢救无效死亡（死者李微，男，37岁，海城市人）。

三、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

李微将干燥塔平放在平板车上，4个“人口”向上，用铁支腿支撑固定塔体，使塔体在平板车上保持相对稳定。当平板车运行时，由于运行轨道弯曲不直、凸凹不平，产生晃动，干燥塔失稳并发生滚动，由于铁支腿支点低于干燥塔重心平衡点，不能阻止干燥塔塔体滚动，致使干燥塔滚落地面，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、人员安全意识不强，违章作业。在转运干燥塔过程中，未采用专用楔形枕木固定塔体，并违规站在运送物件的侧面作业，违反了公司《自制过跨平台车操作规程》（“使用过跨平台车进行过跨运输操作时，必须确保运输货物放置平稳、安全。运送筒体等容易倾倒、翻滚的物体时，需要用专用楔形枕木挤住，确保运输物不会因为运输而发生倾倒和翻滚。运输时平台车两侧严禁有人行走或停留”）的有关规定，是导致事故发生的主要原因。

2、平台车操作规程不完善，生产现场在实际使用平台车过程中，对相对大的构件采用钢绳、紧线器、角钢等方式固定，但在操作规程中并没有体现出来，人员凭经验作业，是导致事故发生的管理原因。

（三）事故性质

经事故调查组调查取证，依据《特种设备事故报告和调查处理规定》（质监总局令第115号）第二条、第六条的有关规定，认定该起事故为为生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

1、李微，容器车间焊工。安全意识不强，在转运干燥塔过程中，未采用专用楔形枕木固定塔体，违规站在平台车的侧面作业，违反了公司《自制过跨平台车操作规程》的有关规定，以上行为违反了《安全生产法》第五十四条 （从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。）的有关规定，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

2、张俊勇，容器车间4组组长。对班组安全管理有漏洞，没有发现并制止李微转运干燥塔违章行为，履行安全生产职责不到位，违反了《安全生产法》第二十二条（ 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；）的有关规定，在该起事故中负有安全管理责任，建议大榆气体公司按照有关规定进行处理。

3、吕晓峰，容器车间负责人，负责车间全面工作。没有结合生产情况的变化，组织或参与拟订《自制过跨平台车操作规程》，对车间的安全管理工作，隐患排查不到位，违反了《安全生产法》第二十二条〔 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；〕的有关规定，在该起事故中管理责任，建议大榆气体公司按照有关规定进行处理。

大榆气体公司应及时将上述事故责任人员处理结果上报给事故调查组。

（二）对责任单位的处理建议

大榆气体公司安全管理不到位，一是没有结合生产情况的变化，修订《自制过跨平台车操作规程》，致使在使用平台车过程中，对于如何使用钢绳、紧线器、角钢等方式固定构件没有规定或要求，人员凭经验作业；二是隐患排查还不够透彻，对人员违章作业行为没能及时发现和纠正，生产现场安全管理松散。以上行为违反了《安全生产法》第二十二条的有关规定，是该起事故的责任单位。建议鞍山市市场监管局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第一项之规定，予以经济处罚。

六、事故防范和整改建议

（一）建议大榆气体公司改进生产现场的管理模式，一是平板车运行轨道由槽钢改为轨道，确保平板车运行的稳定性；二是改变平板车操纵方式，由固定式操作改为遥控式操纵，提高操作者安全性；三是修订平板车使用操作规程，将如何使用钢丝绳、紧线器等固定构件所需用具纳入操作规程，确保作业人员有章可依。

（二）要加强对从业人员安全生产教育和培训工作，确保从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉岗位的安全生产规章制度和安全操作规程，杜绝习惯性违章作业问题的发生。

（三）发挥班组、车间、公司各层级管理职能，切实履行安全管理责任。

鞍山市“3·26”生产安全事故调查组

2020年3月26日