7月13日7时40分左右，辽宁鲁鑫源建筑安装工程有限公司在进行鞍山市高新区恒大名都在建项目29号等4栋楼煤气管线开孔穿楼板造成地热、电线管破损修复（以下简称“恒大名都修复项目”）过程中，一名维修人员在一楼拟乘电梯时，掉入电梯井（-6米），经120急救医务人员确认已死亡。死者刘振安，男，65岁，现住鞍山市高新区。事故造成直接经济损失100万元。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）等相关法律法规的规定，市政府成立了由市应急局、市公安局、市总工会组成的事故调查组，并邀请市纪委监委派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，聘请具有相应资质的沈阳万益安全技术服务有限公司进行事故技术原因分析，并出具技术分析报告。通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下：

一、恒大名都修复项目情况

修复项目发包方为鞍山嘉宇置业有限公司，（项目编号：0.25-12-委-2020-013），承包方为辽宁鲁鑫源建筑安装工程有限公司，合同价格3.8848万元。

二、事故责任企业概况

（一）辽宁鲁鑫源建筑安装工程有限公司，成立于2017年10月11日，统一社会信用代码：91210114maoujtar19，企业类型为有限责任公司，现住所沈阳市于洪区于洪街道，法定代表人任春成，注册资本金人民币壹仟万元。经营范围：建筑安装工程、房屋建筑工程等。

三、事故发生经过

7月13日7时左右，辽宁鲁鑫源建筑安装工程有限公司恒大名都修复项目负责人李广东安排劳务人员郭景喜、刘振安对恒大名都29号楼煤气管线开孔穿楼板造成地热、电线管损坏进行破损修复，李广东交待了注意事项后，郭景喜等2人着手准备修复物料。7时40分左右，2人来到29号楼一楼电梯口，拟乘电梯上楼，因郭景喜左臂有伤，就把电梯门钥匙交给刘振安去开启电梯门，刘振安用通用钥匙打开位于电梯门左上方门锁，双手用力扒开电梯门后，由于电梯轿厢未停在该楼层，身体重心前倾后掉入电梯井（落差约7.8米），经120急救医务人员确认已死亡。

四、事故原因及事故性质

（一）直接原因

29号楼属于未完工在建项目，安装电梯轿厢后，未安装控制面板，由于电梯轿厢未停在该楼层，刘振安打开电梯门锁后，双手用力扒开电梯门过程中，身体重心前倾后掉入电梯井，是导致该起事故的直接原因。 

（二）间接原因

辽宁鲁鑫源建筑安装工程有限公司对劳务人员安全教育培训不到位，作业前管理人员只是简单交代了几句注意事项，没有按照鞍山嘉宇置业有限公司《施工现场安全生产管理制度》的有关要求落实安全管理工作。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，该起坠落事故为生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

1、刘振安，辽宁鲁鑫源建筑安装工程有限公司恒大名都修复项目力工。在拟乘电梯打开电梯门锁、双手用力扒开电梯门后，对电梯轿厢未停在该楼层的危险性准备不充分，在身体重心前倾惯性作用下进入电梯井，导致坠落事故的发生，在该起事故中负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

2、李广东，大连金广建设集团有限公司鞍山恒大楼盘售后维修工作人员，辽宁鲁鑫源建筑安装工程有限公司恒大名都修复项目现场管理负责人。在组织恒大名都修复项目过程中，对劳务人员安全教育培训不到位，未经教育考核登记注册进入施工现场作业，施工前，未进行严格的安全技术交底，违反了鞍山嘉宇置业有限公司《施工现场安全生产管理制度》第2条、第6条的有关规定，在该起事故中负有管理责任，建议大连金广建设集团有限公司按照有关规定予以处理。

3、刘庆伟，辽宁鲁鑫源建筑安装工程有限公司恒大名都修复项目负责人。委托他人管理现场安全工作，被委托人落实施工现场管理制度不到位，以上行为违反了《安全生产法》第二十五条 （生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。）的有关规定，在该起事故中负有管理责任，建议辽宁鲁鑫源建筑安装工程有限公司按照有关规定对其予以处理。

（二）对责任单位的处理建议

辽宁鲁鑫源建筑安装工程有限公司落实鞍山嘉宇置业有限公司《施工现场安全生产管理制度》不到位，违反了《安全生产法》第二十五条的有关规定，是该起事故的责任单位，建议市应急管理局按照《安全生产法》 第一o九条第一项的规定予以行政处罚。

六、事故防范和整改建议

（一）鞍山嘉宇置业有限公司要加强在建项目电梯管理工作，采取有力措施杜绝未经允许使用电梯问题。

（二）辽宁鲁鑫源建筑安装工程有限公司要严格管理施工现场，加强对从业人员的教育培训工作，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

鞍山市“7·13”生产安全事故调查组

    2020年9月21日