2020年9月30日，鞍山市邦利建筑劳务有限公司铁西分公司在鞍山排水铁西管修公司库房维修项目施工过程中，一名瓦工在举升的铲车铲斗内进行砌砖作业过程中，胸部因碰撞受伤致死，事故造成直接经济损失**万元。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）等相关法律法规的规定，市政府成立了由市应急局、市公安局、市总工会组成的事故调查组，并邀请市纪委监委派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，聘请具有相应资质的沈阳万益安全技术服务有限公司进行事故技术原因分析，并出具技术分析报告。通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下：

一、设备改造项目发包情况

铁西管修分公司库房维修工程发包方为鞍山市排水有限责任公司，劳务承包方为鞍山市邦利建筑劳务有限公司铁西分公司，维修建筑面积489㎡，合同价格2.4万元。

二、事故责任企业概况

鞍山市邦利建筑劳务有限公司铁西分公司，成立于2020年5月20日，统一社会信用代码：91210303ma10ct2t3h，企业类型为有限责任公司分公司，现住所鞍山市铁西区永发街道笔管堡村，经营范围为建筑劳务分包：建筑工程：市政工程等。    三、事故发生经过及救援情况

（一）事故经过

9月30日下午12.30分左右，鞍山市邦利建筑劳务有限公司铁西分公司瓦工吴树明让铲车司机国福军把砖、水泥，和他本人用铲斗托举到接近梁体下方以便进行砌砖作业，停稳铲车后，把发动机熄火，国福军就到施工现场捡钢筋头去了。约20分钟左右，来工地等候送料的货车司机韩宝刚在距铲车6米左右的地方看到在铲斗内的吴树明表情痛苦，并向他喊了一声“来”，随后问他是不是要下来，吴树明没有回答，于是，韩宝刚边喊铲车司机国福军过来，边上车启动铲车，国福军赶来后把铲斗落下来。经120急救医务人员抢救无效死亡。

（二）应急救援情况

事故发生后，现场人员拨打120急救电话和110报警电话，保护事故现场，鞍山市邦利建筑劳务有限公司铁西分公司和鞍山市排水有限责任公司负责人先后赶赴事故现场处理善后，并向市应急管理局报告事故情况。

 四、事故原因及事故性质

（一）直接原因

瓦工吴树明站在铲斗内作业过程中，身体失衡倒下撞击铲斗上沿造成机械伤害，是导致该起事故的直接原因。 

（二）间接原因

1、瓦工吴树明和铲车司机国福军违反操作规程利用铲车铲斗进行登高作业，安全意识不强，共同违章作业。

2、施工现场管理不到位，未按施工要求在门口部位搭设脚手架，为后续施工带来隐患。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，该起事故为一般机械伤害生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

1、吴树明，鞍山市邦利建筑劳务有限公司铁西分公司铁西管修分公司库房维修工程项目瓦工。为施工方便，没有要求项目负责人在门口搭设脚手架，改用铲车铲斗托举方式进行高处砌砖作业，并导致事故的发生，在该起事故中负有直接责任，鉴于其在该起事故中死亡，建议不予追究其责任。

2、国福军，鞍山市邦利建筑劳务有限公司铁西分公司铁西管修分公司库房维修工程项目铲车操作工。安全意识不强，违反操作规程用铲车铲斗托举吴树明进行高处作业，以上行为违反了《安全生产法》第五十四条 （从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。）的有关规定，在该起事故中负有责任，建议鞍山市邦利建筑劳务有限公司铁西分公司按照有关规定给予处理。

3、张有光，鞍山市邦利建筑劳务有限公司铁西分公司铁西管修分公司库房维修工程项目现场负责人。对施工现场管理不到位，未能及时在门口搭设脚手架，为事故发生埋下隐患;对从业人员安全培训教育不到位，人员违章作业。以上行为违反了《安全生产法》第四十一条 （生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。）第四十三条 （生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。）的有关规定，在该起事故中负管理责任，建议鞍山市邦利建筑劳务有限公司铁西分公司对其给予经济处罚，并不得担任施工项目负责人。

4、董毅，鞍山市邦利建筑劳务有限公司铁西分公司副经理，负责鞍山排水铁西管修公司库房维修项目管理工作。对施工项目管理不到位，在对从业人员安全教育培训、施工现场设备设施管理管理等方面存在明显问题，违反了《安全生产法》第四十一条、第四十三条的有关规定，在该起事故中负管理责任，建议鞍山市邦利建筑劳务有限公司铁西分公司对其给予经济处罚，并免去副经理职务。 

鞍山市邦利建筑劳务有限公司铁西分公司应将上述事故责任人员的处理结果及时上报事故调查组。

（二）对责任单位的处理建议

鞍山市邦利建筑劳务有限公司铁西分公司在组织铁西管修分公司库房维修工程项目过程中，人员违章作业，是该起事故的责任单位，以上行为违反了《安全生产法》第四十一条 的有关规定，是该起事故的责任单位，建议市应急管理局按照《安全生产法》 第一o九条第一款的规定予以经济处罚。

六、事故防范和整改建议

鞍山市邦利建筑劳务有限公司铁西分公司要加强对从业人员的安全教育培训工作，确保施工人员严格执行操作规程和管理规定，同时，要加强施工现场管理，按要求搭设脚手架、铺设跳板，及时消除安全隐患。

鞍山市“9·30”生产安全事故调查组

    2020年11月27日