2021年9月11日7时30分左右，无锡和创众鑫环境工程技术有限公司在鞍钢（鞍山）冶金粉材有限公司厂房屋面安装环保设备过程中，屋面预应力大型板突然塌落，导致6人坠落地面，事故造成1人死亡，5人受伤，其中1人重伤。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）等相关法律法规的规定，市政府成立了由市应急局、市公安局、市总工会组成的事故调查组，并邀请市纪委监委、市检察院派员参加了事故调查工作。

一、事故责任企业概况及工程情况

（一）企业概况

1、无锡和创众鑫环境工程技术有限公司，成立于2018年05月03日，注册资本3180万元，注册地无锡市滨湖区十八湾路288号湖景科技园10号楼1108单元，企业类型有限责任公司(自然人投资或控股)，统一社会信用代码913202maiwg62f7w，经营范围：环境污染防治设备、金属制品的设计、制造、加工、安装、维护等。

2、鞍钢（鞍山）冶金粉材有限公司，成立于2016年1月20日，企业类型有限责任公司(法人独资)，注册资本6500万元，统一社会信用代码91210300ma0qd3hd4a，注册地鞍山市立山区红旗路9号，经营范围锻件及粉末冶金制品制造销售等。

（二）工程情况

鞍钢（鞍山）冶金粉材有限公司环保设备改造项目于2020年3月由主管上级鞍钢工程发展公司批准立项。

2020年12月11日，鞍钢（鞍山）冶金粉材有限公司将标书交予鞍钢招标办公开招标。2021年3月4日，无锡和创众鑫环境工程技术有限公司中标并签订了工程合同，施工工期自2021年3月到2021年7月28日。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故经过

2021年9月11日7时30分左右，无锡和创众鑫环境工程技术有限公司组织施工人员在鞍钢（鞍山）冶金粉材有限公司厂区厂房屋面进行除尘环保设施管道吊装作业，6名施工人员在厂房屋面抬搬管道支架（工字钢，长约4米，重约0.24吨）时，脚下的厂房屋面预应力大型板突然塌落，造成管道支架及6名施工人员坠落至地面（落差约12米），1人当即死亡，其他5人先后掉落到厂房内吊车轨道平台和吊车走台（落差约3-5米）上受伤，其中1人重伤。

（二）应急救援情况

事故发生后，现场人员拨打120急救电话和110报警电话，鞍钢（鞍山）冶金粉材有限公司向其上级主管部门和鞍山市应急管理局报告事故情况。

三、事故原因及事故性质

（一）直接原因

作业现场屋顶预应力大型板内设0.3cm金属拉筋锈蚀严重，混凝土老化疏松，6名施工人员在其上抬搬管道支架过程中，动静载荷量超出其承载能力后塌落，加之未采取可靠的防坠安全措施和个人防护不到位，是导致该起坠落事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、无锡和创众鑫环境工程技术有限公司作为该项目的建设单位，在组织项目施工中存在如下问题：

（1）对施工人员的不安全行为安全检查跟不上，人员安全意识淡薄，临边作业6人都未使用安全带，共同违章作业，楼板塌落后人员由于没有安全带的保护直接坠落。

（2）项目组织管理不到位，编制施工组织方案过程中，忽视了厂房年代久远（1986年建造）、厂房内高温长期作用于屋面预制板易使其老化的因素，没有制定相应的安全技术措施。

（3）施工现场安全防护不到位，厂房屋面没有设置安全防护措施，在屋面临边没有设置安全护栏等措施。

（4）未按规定进行安全教育培训工作。

2、鞍钢（鞍山）冶金粉材有限公司作为该项目的建设单位，

在组织该项目的建设中的问题：

（1）未依法履行项目改造管理规定，没有对厂房整体安全性进行设计，盲目实施改造项目。

（2）没有在安全交底中对施工单位提出有关的警示及施工安全要求。

（3）不具有相应的项目管理能力，安全管理不到位。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，该起事故为一般坠落生产安全事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

1、周某，无锡和创众鑫环境工程技术有限公司环保改造项目管理负责人。施工过程中安全管理不到位，厂房屋面没有采取相应的安全防护措施，屋面临边没有按要求设置安全护栏，没有发现和纠正屋面施工人员临边作业未使用安全带违章作业行为，在该起事故中负主要管理责任，建议公安机关追究其刑事责任。

2、黄某，无锡和创众鑫环境工程技术有限公司经理，环保改造项目负责人。在组织环保改造项目施工过程中，组织领导不到位，在该起事故中负管理责任，建议市应急管理局按照《安全生产法》第95条的规定给予罚款。

3、牟某启，劳务派遣工，鞍钢（鞍山）冶金粉材有限公司原设备部部长，2021年6月设备部与安环部合并为安环设备部，任主任工程师，继续负责公司设备和环保改造项目管理工作。不具有相应的项目管理能力，安全管理不到位，在该起事故中负主要管理责任，建议鞍钢（鞍山）冶金粉材有限公司按照有关规定对其给予处理，建议公安机关追究其刑事责任。

4、陶某，鞍钢（鞍山）冶金粉材有限公司安环部副部长，协助部长负责公司安全管理工作。对施工现场安全防坠落设施不健全、屋顶施工人员临边作业未使用安全带等问题管理不到位，在该起事故中负管理责任，建议鞍钢（鞍山）冶金粉材有限公司对其给予警告处分，并按照有关规定给予经济处罚。

5、李某林，鞍钢（鞍山）冶金粉材有限公司安环设备部部长负责全面工作。在管理环保改造项目施工过程中，对施工现场安全防护措施不健全，屋顶施工人员临边作业未使用安全带等问题管理不到位，在该起事故中负管理责任，建议鞍钢（鞍山）冶金粉材有限公司对其给予记过处分，并按照有关规定给予经济处罚。

6、纪某军，鞍钢（鞍山）冶金粉材有限公司副经理，分管设备和安全工作，负责环保改造项目管理工作。在项目筹备建设阶段，没有按照屋面结构鉴定结论采取相应的管理措施，也没有对厂房整体安全性进行设计，盲目发包并实施改造项目，在该起事故中负主要管理责任，建议鞍钢（鞍山）冶金粉材有限公司对其给予免职，建议市应急管理局按照《安全生产法》第96条的规定给予罚款。

7、李某昌，鞍钢（鞍山）冶金粉材有限公司董事长，负责公司全面工作。对环保改造项目组织领导不到位，导致发生事故，在该起事故中负领导责任，建议鞍钢工程发展公司对其给予记大过处分，建议市应急管理局按照《安全生产法》第95条的规定给予罚款。

（二）对责任单位的处理建议

1、无锡和创众鑫环境工程技术有限公司在组织环保改造项目施工过程中，组织管理不到位，人员违章施工，在该起事故中负主要责任，建议市应急管理局按照《安全生产法》第一百一十四条的有关规定给予罚款。

2、鞍钢（鞍山）冶金粉材有限公司在环保改造项目施工过程中，对厂房屋面结构的鉴定处理意见，没有采取相应的安全防护措施，未对厂房整体安全性进行设计，施工过程中安全管理管理不到位，在该起事故中负主要责任，建议市应急管理局按照《安全生产法》第一百一十四条的规定给予给予罚款。 

六、事故防范和整改建议

（一）无锡和创众鑫环境工程技术有限公司严格按照《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产法》等法律法规的规定，切实落实企业安全主体责任，加强安全管理工作，确保安全施工。

（二）鞍钢（鞍山）冶金粉材有限公司要加强施工项目管理工作，项目《可行性研究》涉及的问题不解决、没有对厂房整体安全性进行设计不得开工建设，同时，要加强施工区域危险因素辨识工作，发现问题及时对施工单位提出警示，并要求采取有力措施做好安全防护工作。  

鞍山市生产安全事故调查组

 2021年12月22日