2022年1月18日11时30分左右，鞍山某建筑劳务有限公司铁西区某分公司施工人员在鞍钢集团某有限公司风水沟尾矿库勘察设备转场过程中发生淹溺事故，导致1人死亡。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）等相关法律法规的规定，市政府成立了由市应急局、市公安局、市总工会组成的事故调查组，并邀请市纪委监委派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，聘请具有相应资质的沈阳万益安全技术服务有限公司进行事故技术原因分析，并出具技术分析报告。通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下：

    一、工程项目及勘察作业情况

（一）工程项目情况

工程项目名称为鞍钢集团某有限公司风水沟尾矿库闭库岩土勘察工程，项目发包方为鞍钢集团某有限公司齐大山选矿厂，项目总承包方为东北岩土工程勘察有限公司，劳务分包方为鞍山某建筑劳务有限公司铁西区某分公司。

（二）勘察作业情况

该勘察工程项目于2022年1月7日开工，发生落水事故的勘察钻机（XY-280型，履带式，含钻杆重约2吨）一直在鞍钢某有限公司风水沟尾矿库5号副坝坝外进行勘察作业，计划勘察4个点位，截止2022年1月18日中午发生事故前，已完成勘察作业项目。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2022年1月18日11时30分左右，鞍山某建筑劳务有限公司铁西区某分公司5号副坝勘察钻机机长张某柱，没有和班组人员打招呼，为抄近路转场10号坝作业点（距离3.65公里），独自操作勘察钻机违规进入到尾矿库冰面上行驶约100米处时，冰面塌落，张某柱连同勘察钻机一同坠入深约5米水中。

（二）应急救援情况

事故发生后，勘察工程项目部立即启动应急预案组织施救。沈阳弘邦潜水公司于1月19日9时18分左右将张某柱打捞上岸，已死亡。

三、事故原因及事故性质

（一）直接原因

尾矿库边缘冰层厚度超过0.3米，冰面塌落区域为库内水道，冰面厚度约0.1米左右，勘察钻机及装载的设备总重量约2吨，超出了冰面承载力，致其塌落，导致事故的发生。

（二）间接原因

1、张某柱在操作勘察钻机转场过程中，未按照已经勘查确认的转场路线，为抄近道独自在尾矿库冰面通行，违章作业，是导致事故发生的主要原因。

2、事故发生在午饭时间，现场人员对张某柱违章行为未能及时发现和制止，是导致事故发生的管理原因。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，该起事故为一般淹溺生产安全事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任人的责任认定和处理建议

1、张某柱，鞍山某建筑劳务有限公司铁西区某分公司风水沟尾矿库勘察作业勘察钻机机长，负责勘察钻机操作工作。在午饭时间，独自操作勘察钻机擅自变更转场线路，违章在尾矿库冰面上行驶，导致事故发生，在该起事故中负直接责任和主要责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究其责任。

2、徐某，鞍山某建筑劳务有限公司铁西区某分公司风水沟尾矿库勘察作业班长，负责班组管理工作。对班组作业现场安全管理不到位，未能及时发现和制止张某柱违章作业行为，在该起事故中负有管理责任，建议鞍山某建筑劳务有限公司铁西区某分公司按照有关规定给予经济处罚。

3、徐某伟，鞍山某建筑劳务有限公司铁西区某分公司风水沟尾矿库勘察作业工长，负责作业现场管理工作。对作业现场安全管理不到位，现场人员未能及时发现和制止张某柱违章作业行为，在该起事故中负管理责任，建议鞍山某建筑劳务有限公司铁西区某分公司按照有关规定给予经济处罚。

4、董某，鞍山某建筑劳务有限公司铁西区某分公司经理，风水沟尾矿库勘查劳务作业项目负责人。对作业项目组织管理不到位，人员违章作业，导致事故发生，违反了《安全生产法》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：”第五项“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的有关规定，在该起事故中负管理责任，建议市应急管理局按照《安全生产法》第九十五条的有关规定给予行政处罚。

（二）对责任单位及相关单位处理建议

1、鞍山某建筑劳务有限公司铁西区某分公司，在组织风水沟尾矿库勘察劳务作业过程中，现场安全管理不到位，未能及时发现和制止人员违反操作规程行为，致使发生生产安全事故，违反了《安全生产法》第二十五条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：第六项 ：制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的有关规定，对该起事故负有主要责任，建议市应急管理局按照《安全生产法》第一百一十四条第一项的规定对其给予行政处罚。

2、东北岩土工程勘察有限公司对劳务分包方未完全履行安全管理责任，致使劳务分包方现场管理不到位，劳务人员违章作业，导致事故发生，对该起事故负有管理责任，建议市应急管理局按照《安全生产法》的有关规定对其给予罚款；建议东北岩土工程勘察有限公司对勘察项目经理部严肃问责，并将处理结果上报市政府事故调查组。

六、事故防范措施和整改建议

1、鞍山某建筑劳务有限公司铁西区某分公司要加强对从业人员的安全教育培训工作，提高班组人员安全互保意识和能力，及时纠正和制止违章作业行为，防止事故的发生。

2、东北岩土工程勘察有限公司要全时段加强作业现场的安全管理工作，加大对违章作业行为的查处力度，确保安全生产。

鞍山市生产安全事故调查组

      2022年3月23日