2022年3月1日14时35分左右，杨某胜劳务队一名劳务人员在其库房内取钢绳时从办公房屋面坠落到平台地面上，造成颅脑损伤，经鞍钢总医院抢救无效死亡。事故造成直接经济损失85万元。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）等相关法律法规的规定，市政府成立了由市应急局、市公安局、市总工会组成的事故调查组，并邀请市纪委监委派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下：

一、事故相关单位概况、事发库房权属管理情况、现场情况及事故经过及报告、救援情况

（一）事故责任单位概况

杨某胜劳务队为自然人合作组成，未注册营业执照，没有隶属于任何单位管理，从事为其他用工单位派遣劳务人员业务，办公地点在鞍钢厂区内。该劳务队因以“杨某胜劳务队”名义与雇用人员签订劳务协议，本报告沿用该名称。

劳务队主要负责人有2人。杨某胜，原为鞍钢附企某公司职工，2020年11月30日该企业改制后，现为鞍山集体安置服务管理有限公司托管职工（只负责各种费用缴纳，直至退休，没有其他管理事项），主要负责劳务队日常管理工作。王某芬，2018年从原鞍钢附企某公司退休，退休前任该公司机械队队长，现为劳务队主要负责人，负责对外业务联系工作。

（二）事故相关单位概况

鞍钢某集团有限公司某分公司，隶属于鞍钢某集团有限公司，事发库房产权所有单位。

（三）事发厂房管理使用情况

该厂房位于鞍钢厂内，20多年以来，一直由鞍钢附企某公司王某芬、杨某胜所在的机械队作为库房管理使用，2020年末鞍钢附企某公司改制为市属国有企业鞍山某修建工程有限公司后，杨某胜所在机械队编制撤销，人员与公司解除劳动关系，变更为鞍山集体安置服务管理有限公司托管职工，王某芬、杨某胜组成的劳务队延续使用该厂房作为库房，用以堆放着劳务队的建材、工具等物品，期间，鞍钢某集团有限公司某分公司曾几次要求归还厂房，劳务队以厂房内建材、工具等物品一时无处存放等情况为由，未与归还，一直由杨某胜劳务队管理使用。

（四）事发现场情况

发生坠落事故位于厂房内一钢结构平台上。该平台位于厂房内东侧距大门约25米处，东西走向，长7.9米，宽3.8米，高2.3米。平台上部建有一个彩钢房，长7.2米，宽2.9米，高2.58米，平屋顶，西侧面有爬梯。厂房桥式吊车（已损坏）停放于彩钢房上方偏南侧区域，吊车操作室位于厂房东侧，距彩钢房屋面南侧外沿约0.3米，轿厢底部距屋面约0.26米。下部靠里侧偏外存放上一卷镀锌钢绳，直径0.3厘米，长约30米，重约3.5公斤，部分钢绳露出轿厢外。屋面上零散放一根钢绳，平放2个类似门框的铁制框架。

（五）事故经过及报告、救援情况

3月1日，劳务队组织人员打扫库房周边卫生。14时左右，队长杨某胜安排现场劳务班长祝某斌取库房内钢绳，因现场劳务于某祯知道钢绳的存放位置，便约他一同去取，14时17分左右，于某祯自己先行进入库房，当祝某斌稍后进入库房时，听到“砰”的一声响，发现于某祯头东脚西倒在库房的二平台上东侧楼梯口偏西区域，头部距平台房东侧厂房外墙约1.5米，安全帽滚落在楼梯底下。

事故发生后，祝某斌拨打120急救电话，并向队长杨某胜、王某芬报告事故情况，然后找来工友把于某祯抬到库房门口等候120急救车，后送往鞍钢总医院救治。

王某芬接到事故报告后，向市应急管理局指挥中心、市公安局鞍钢分局报告了事故情况。                       

二、事故原因及事故性质

（一）直接原因

1、于某祯行走路线不当。于某祯取钢绳时走在屋面边缘，被平放在屋面上铁框架绊倒或取钢绳时失去重心，直接坠落到平台上。

2、于某祯未正确佩戴安全帽。安全帽系带不紧，坠落时安全帽脱落，头部直接触及钢制平台，造成颅脑损伤。

（二）间接原因

1、从业人员安全意识薄弱。在取钢绳的过程中，于某祯未选择安全区域行走，未注意脚下杂物，未系紧安全帽，冒险作业。共同作业人祝某斌对急于进入库房的于某祯安全提醒程度不够。

2、劳务队安全教育培训不到位。仅通过召开安全会方式，泛泛地讲一讲安全注意事项，没有做过专门的培训与考核，致使工劳务人员安全意识淡薄，习惯作业、冒险作业。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，该起事故为生产安全责任事故。

三、事故责任认定及处理建议

（一）对事故相关人员责任认定及处理建议

1、于某祯，杨某胜劳务队从业人员。安全意识淡薄，在彩钢房屋面拿取钢绳过程中，行走路线不当，未正确佩戴安全帽，导致事故发生，在该起事故中负直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。

2、杨某胜，劳务队队长，负责劳务队日常管理工作。对安排人员到库房取钢绳的危险因素辨识不到位，重视程度不够，作业人员安全意识不强，冒险作业，导致事故发生，在该起事故中负有管理责任，建议市应急管理局按照有关规定处理。

3、王某芬，杨某胜劳务队主要负责人。只负责劳务队对外业务联系工作，未按照《安全生产法》第二十一条的有关规定组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，致使安全生产教育培训不到位，从业人员安全意识淡薄，导致事故发生，在该起事故中负领导责任。其行为违反了《安全生产法》第二十一条第三项的规定建议市应急管理局按照《安全生产法》第九十五条第一项的有关规定给予行政处罚。

（二）对事故相关单位处理建议

鞍钢某集团有限公司某分公司，作为库房所有权单位，库房被占用后管理不善，建议由鞍钢某集团有限公司做进一步调查处理，并将调查处理情况上报事故调查组。

四、事故防范措施和整改建议

1、杨某胜劳务队要加强对从业人员的安全教育培训和现场危险因素辨识、安全检查工作，及时纠正从业人员的违章冒险行为，防止类似事故的发生。

2、鞍钢某集团有限公司某分公司要加强被占用及出租场所的安全管理工作，明确安全管理责任，履行安全管理职责。

鞍山市生产安全事故调查组

    2022年5月26日