2022年6月8日9时16分左右，鞍山某电气承装有限公司在承揽梁某行（自然人）位于千山区双龙山墓园区域电力水泥杆安装项目施工过程中，因路面塌陷导致25吨吊车侧翻，倾倒的吊臂造成现场施工人员1人死亡，1人受伤。事故造成直接经济110万元。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）等相关法律法规的规定，市政府成立了由市应急局、市公安局、市总工会组成的事故调查组，并邀请市纪委监委派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，聘请鞍山市应急局专家库专家李元杉进行事故技术原因分析，并出具技术分析报告。通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下：

一、工程项目及施工情况

（一）工程项目情况

项目发包方为梁某行（自然人），拟私自从双龙山墓园接出一条380伏自用输电线路，全长约320米，需要架设8根12米高水泥电杆，施工项目位于鞍山市千山区东鞍山镇东西河村。

（二）施工单位情况

工程项目承包方为鞍山某电气安装有限公司。

（三）起重设备情况

鞍山某电气承装有限公司雇佣母某成（自然人，现住址鞍山市千山区宁远镇二台子村）的汽车吊车进行施工起重施工作业，车辆驾驶人（起重设备操作工）朱某喜。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2022年6月8日9时左右，鞍山某电气承装有限公司组织人员在千山区双龙山墓园北侧准备开始施工，吊车停放位置为原机场废弃跑道北侧，车头向东，9时16分左右，吊车从车前电杆堆放处吊起一根电杆逆时针回转至吊车左后方向，接近电杆安装坑位上方准备下落时，吊车北侧两个支腿底脚直接陷入地面，吊车向左发生侧翻，吊臂下落到地面，导致2名施工人员1人死亡，1人受伤。

（二）应急救援情况

事故发生后，鞍山某电气承装有限公司现场人员立即拨打110报警电话和120急救电话，并上报属地应急管理部门。伤者被送往鞍山市中心医院治疗。

三、事故原因及事故性质

（一）直接原因

吊车在吊起电杆，吊臂向逆时针回转左后方，电杆进入安装区域后，吊车的受力方向转移至吊车的左侧，吊车左侧两个支腿底脚接触的地面承受不住吊车的重量，造成地面塌陷，吊车侧翻，导致事故的发生。

（二）间接原因

1、吊车停放选址不当。吊车停放在废旧机场跑道北侧，吊车左侧支腿底脚处是一条新铺的水泥路面，在底脚下面放置2块枕木和垫板，吊车右侧支腿在原机场跑道上，在底脚下面只放置垫板，由此可以认定，施工方、吊车操作工已经考虑到新铺的水泥路面的不稳固因素。对新铺设水泥路面承重不好的危险因素辨识及采取的措施不到位，是导致事故发生的主要原因。

2、施工组织管理不到位。对临时雇用施工人员没有进行安全教育培训、并经考核合格后上岗作业，吊车指挥工、安全员的相应资格证书逾期未复审，施工现场负责人没有相应的资格证书，安全管理能力不强，是导致事故发生的管理原因。

3、施工现场安全管理松散。公司编制的《安全技术组织措施》中没有明确要求电杆组立方面安全技术措施，现场人员依靠经验施工，安全意识不强，无章可循，指挥吊车作业指令依靠人员传递等安全管理问题，是导致事故发生的另一个管理原因。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，该起事故为一般车辆伤害生产安全事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任人的责任认定和处理建议

1、朱某喜，汽车吊车操作工。对停车位置新铺水泥路面的安全状况确认程度不够，操作吊车过程中，采取的安全措施不到位，在该起事故中负主要责任（与项目施工方共同承担），建议公安机关追究其刑事责任。

2、韩某，梁某行（自然人）380伏自用输电线路施工现场安全员。未按规定对临时雇用的施工人员进行安全教育培训进场施工作业，对吊车停放位置新铺水泥地面安全状况确认程度不够，在该起事故中负有管理责任，建议鞍山某电气承装有限公司对其不予安排安全员工作岗位，并按有关规定给予经济处罚。

3、徐某，鞍山某电气承装有限公司施工队长，负责梁某行（自然人）380伏自用输电线路施工现场管理工作。对施工现场管理不到位，存在未按规定对临时雇用的施工人员进行安全教育培训进场施工作业、对吊车停放位置新铺水泥地面安全状况确认程度不够、安全操作规程不健全等管理问题，其本人作为施工项目负责人，不具有住建部门核发的相应资格证书，在该起事故中负管理责任，建议鞍山某电气安装有限公司对其不予安排项目施工负责人岗位，建议市应急管理局按照《安全生产法》第九十六条的有关规定给予行政处罚。

4、郭某平，鞍山某电气安装有限公司经理，负责施工项目管理工作。对梁某行（自然人）380伏自用输电线路施工项目组织管理不到位，存在安排不具有相应相应安全管理资格的人员承担安全管理工作、现场安全管理不符合相关要求的问题，在该起事故中负领导责任，建议市应急管理局按照《安全生产法》第九十五条的有关规定给予行政处罚。

（二）对责任单位的处理建议

1、鞍山某电气承装有限公司，梁某行（自然人）380伏自用输电线路项目施工承包方。在组织施工过程中，存在未按有关安全管理规定组织实施施工项目问题，在该起事故中负有责任，建议市应急管理局按照《安全生产法》第一百一十四条第一项的规定对其给予行政处罚。

2、梁某行（自然人），380伏自用输电线路项目施工发包方。未与属地供电管理单位沟通联系，私自拟从墓园输电线路上外接输电线路，建议移交国网鞍山供电公司做进一步的调查处理。

六、事故防范措施和整改建议

1、加强施工组织管理工作，按要求配备项目安全管理人员，确保业务素质过硬，履行职责到位。

2、按照规定对施工人员开展安全教育培训和考核工作，未经安全教育培训并经考核合格的人员，不得上岗作业。

3、加强对作业场所危险因素辨识工作，发现问题采取有效措施整改到位，不得带着隐患进行生产经营活动。

鞍山市生产安全事故调查组

    2022年7月4日