2023年1月5日8时10分许，鞍山嘉德科技有限公司（以下简称嘉德公司）发生一般机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失161万元。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，鞍山市人民政府成立了由市应急局、市公安局、市总工会等部门组成的事故调查组，聘请专家，邀请市纪委监委、检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘查和技术分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。

经调查认定，嘉德公司“1·5”机械伤害事故是起一般机械伤害生产安全责任事故。

一、事故单位概况

嘉德公司于成立2017年9月1月成立，类型为有限责任公司（自然人独资），法定代表人李涛，统一社会信用代码为91210300MAOUFGDNOM，注册资本贰仟万元整，注册地址为鞍山市铁西区达道湾红旗南街12甲号，经营范围包括节能环保设备研发、设计制造与销售；冶金、化工、矿山机械制造与销售；配件加工；工业炉窑制造、安装等。现有员工130人。

二、事故经过、救援及报告情况

2023年1月5日8时10分许，嘉德公司机加车间钻床操作工何光（男、52岁、身份证号 201304197101301658）在钻床与加工平台之间背对钻床固定工件时，背部触碰到带钻头预热运行的钻头，上衣缠绕在钻头上，身体悬挂在钻头处随高速转动的钻头旋转，整个身体数次撞在钻床竖臂上发出异响。在距钻床10米左右的划线工凌丹、工蔡培杰听到异响，回头看到有人在钻床钻头处快速旋转，身体撞到钻床竖臂发出响声。凌丹迅速跑去关闭电源总开关，蔡培杰随即喊人救援，并报告。闻讯赶来救援的机加班长冯凯和车间库房管理员高德举将挂在钻头处的伤者移动至地面。大约8时30分，120急救车达到现场，经检查判定何光已无生命体征。立即向应急管理部门和公安部门报案。

三、事故原因

（一）直接原因

钻床操作工作业前违章带钻头运行预热，在钻床运行情况下，违章进入钻床与加工平台之间进行待加工工件固定作业，导致上衣缠绕在钻头上，身体悬挂在钻头处随高速转动的钻头旋转，整个身体撞在钻床竖臂上，造成机械伤害事故。

（二）间接原因

1.安全教育培训不到位。部分员工未履行岗位安全职责，对违章作业的危险性认识不足，对本岗位安全风险认识不足，自我防范意识不强，安全意识淡薄，不按照规定正确穿戴劳动防护服，违反安全操作规程作业，安全培教育训不深入、不到位。

2.安全管理存在漏洞。嘉德公司虽然建立了安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，但是在落实上存在较大问题。一是部分员工对岗位安全风险认识不足。钻床操作工何光没有认识到带钻头运行设备预热的风险，失去了控制安全风险的机会；二是安全隐患排查不落实。对员工不正确使用劳动防护用品和习惯性违反安全操作规程违章作业安全隐患，未能及时发现和纠正，或者存在视而不见的问题，失去了消除安全隐患的机会，导致事故发生。

四、对事故责任人员及单位的处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

1、何光，男，嘉德公司机加车间钻床操作工，未履行岗位安全职责，在使用Z3080X25摇臂钻床作业前，违章带钻头启动预热，未按照相关规定正确穿戴好劳动防护服，进入转动钻头与工件之间的狭小空间作业。违反了该公司《钻床安全操作规程》中“操作者在开车前按标准穿戴好劳动防护用品”和“认真检查好周围环境有无隐患，确认无误方可开车”的规定，导致事故的发生，在该起事故中负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，建议免于追究。

2、冯凯，男，嘉德公司机加车间机加班班长兼机加车间安全员。对本班组员工未正确佩戴和使用劳动防护用品、运行预热钻床等违反操作规程作业行为监督管理不力，未尽到车间、班组安全隐患排查治理和车间、班组安全教育职责，在该起事故中负有安全管理责任，建议嘉德公司按照内部规定处理。

3.黄正兴，男，嘉德公司机加车间主任。2022年12月1日至2023年1月5日发生生产安全事故任职一个月，本应重点履行安全生产职责，及时发现和消除本车间安全隐患，但对本车间员工安全意识淡薄、习惯性违章作业等安全隐患问题，履行车间安全风险分级管控和隐患排查治理监督管理职责不力，对本车间安全风险未得到有效控制，形成安全隐患，发生生产安全事故负有领导责任，建议嘉德公司按照内部规定处理。

4.张春雪，男，嘉德公司质量安环部部长。作为公司安全生产监督管理部门负责人，未能及时发现和纠正车间隐患排查治理不落实的问题，对本公司日常安全风险分级管控和隐患排查治理、安全培训教育工作抓落实上存在不细问题，建议嘉德公司按照内部规定处理。

（二）对责任单位的处理建议

嘉德公司，对该起事故负有管理责任，建议市应急管理局按照《安全生产法》第一百一十四条第一款规定，对嘉德公司给予经济处罚。

五、事故防范措施及整改建议

（一）嘉德公司要全面完善本单位安全生产规章制度，落实全员岗位安全生产责任制，加强对员工安全生产教育和培训，保证员工了解安全生产法法定的从业人员权利和必须履行的义务，掌握岗位安全职责和安全操作规程，熟悉企业安全生产规章制度，开展一次全员安全培训，经考试考核不合格的，不得上岗。

（二）嘉德公司要着重落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对“风险清单”进行动态管理，保障安全生产投入，落实隐患排查治理责任，层层压实安全生产责任，督促车间、班组加强对从业人员的安全考核，坚决杜绝冒险作业、习惯性违章作业问题发生。

（三）嘉德公司应结合自身实际情况，在危险区域增设自动化联锁控制或报警装置，提升本质安全水平。

鞍山市“1·5”生产安全事故调查组

 2023年4月20日