2020年7月21日17时30分左右，台安县宏远养殖场（以下简称“宏远养殖场”）在建墙体发生倒塌事故，导致5人死亡，事故造成直接经济损失450万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定和省安委会（辽安委督〔2020〕6号）文件的工作要求，成立了由时任副市长周鹏举同志任组长，市应急局、公安局、总工会、住建局、农业农村局组成的“7·21”较大墙体坍塌事故调查组，并邀请纪委监委派员参加事故调查工作，聘请了3名建筑工程安全专家组成专家组，开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生经过、原因、救援处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

 一、基本情况

（一）事故养殖场基本情况

台安县宏远养殖场成立于2016年12月27日，位于台安县桑林镇大岗村，占地面积130亩，现有育肥牛动态存栏量约2000头，共有员工26人，为个人独资企业，法定代表人方远，实际投资人和控制人均为方远父亲方学中。

（二）倒塌墙体建造情况及功能类别

1.墙体情况

发生倒塌事故墙体位于养殖场院内南侧，墙体使用功能为防风沙，为东西走向，计划建造长85米，墙厚为0.4米，墙高3.7米，墙基础采用0.2-0.5米沟槽注水后形成的撼砂地基，墙体采用混凝土空心砖（规格39㎝*19㎝*19㎝）砌筑并灌注混凝土，在墙体中部和顶部采用钢筋混凝土梁（宽40㎝、高25㎝，）方式加固，墙体两面抹灰。

2.施工单位情况

承担该防风沙墙体建造的为自然人王福君（台安县人），在建筑行业称为“包工头”，该人带领乡邻多年来一直从事农村泥瓦匠工作，具有农村土建项目施工经验，多次承接宏远养殖场土建方面施工项目。2020年7月1日，养殖场与王福君签订了青储池围墙工程承包协议书，并在协议书中明确了安全责任。倒塌的防风墙为青储池围墙工程结束后的续建项目，位于青储池南侧，每平方米施工费90元。

（三）安全监管责任单位情况

按照《关于加强和改进设施农业用地管理有关问题的通知（辽自然资规》〔2020〕1号）文件规定：

1.在设施农业用地管理上，设施农业用地经营者或者农村集体经济组织要及时将用地协议与农业设施建设方案一并报乡镇人民政府备案。乡镇人民政府在备案前应向县级自然资源和农业农村主管部门征求用地和项目的相关意见。不符合规定的，不予备案，不得动工建设。

2.在设施农业用地监管上，乡镇人民政府对设施农业用地经营者提交的设施农业建设方案、用地协议等进行备案审查，到现场进行踏勘、核实，每年对设施农业用地进行检查、巡查。对擅自改变设施农业用地用途、擅自扩大设施农业用地规模，以及违法违规搞非农建设和其他非农经营的，要及时制止，责令设施农业用地经营者限期纠正，并及时报送县级自然资源和农业农村主管部门。

市、县自然资源、农业农村、林业和草原主管部门负责设施农业用地日常管理。依据职能职责加强对设施农业用地的日常执法动态巡查和土地复垦监管工作，对不按规定兴建农业设施和使用土地的，做到早发现、早制止、早查处。

二、事故经过及抢险救援情况

（一）事故发生经过

倒塌的防风墙于2020年7月14日开工建造，建造1.6米高度后，浇筑钢筋混凝土梁，并对南侧墙面抹灰。因墙体北侧地面有部分多余砂土，后续需要外运，项目负责人王福君就建议养殖场负责人方学中将砂土运到墙体南侧与地面形成的沟内，方学中采纳了建议，并租来铲车由王福君操作完成，回填土高度约1.8米。7月19日，墙体主体和南侧墙面抹灰完工，7月20开始对北侧墙面进行抹灰作业，7月21日17时30分左右，整个墙体突然向北侧倒塌，将在距墙东端50米左右6米宽的作业面上5名作业人员（瓦工4人，力工1人，均为台安籍农民）和临近2台铲车的前半部位埋压。事故发生后，施工现场负责人王福君立刻用手机拨打了119、120救援电话，同时向宏远养殖场负责人报告事故情况。约30分钟左右，台安县恩良医院急救医务人员和台安县消防救援大队救援人员先后赶到事发现场，将被压在倒塌墙体下面的5名作业人员救出，经过现场救援医护人员诊断，均已死亡。

（二）抢险救援情况

接到事故报告后，鞍山市委、市政府高度重视，市委书记韩玉起要求立即开展事故调查处置及舆情管控工作。市长余功斌第一时间安排救援处置工作并赶往现场指挥救援工作。

市应急系统紧急响应，市应急管理局局长任殿忠、副局长过晓东率领有关业务科室人员紧急赶赴台安事故现场，组织救援工作省、市领导高度重视，要求全力做好救援和善后工作。

三、事故原因及性质

（一）事故发生直接原因

墙体内侧埋入地坪仅0.2米左右，外侧为1.8米左右回填沙土，墙下为细粉砂地基，墙体无壁柱和钢筋混凝土构造柱，无抗滑移能力，墙体建造时间短（8天），混凝土强度有限，砌筑过程中回填到墙外侧的细粉砂土对墙面形成迎土面土体，经暴雨浸透后对墙体压力大于墙体的抗弯承载能力和抗倾覆情况下，墙体瞬间发生整体倾覆导致事故发生。

（二）间接原因

1.王福君没有相应资质承包建造青储池项目，其本人也没有参加过政府有关部门组织的相应专业知识培训，对建筑专业知识了解不多，凭借前一个青储池墙体建造做法施工，是导致事故发生的主要原因。

2.宏远养殖场把工程项目承包给包工头王福君后，没有进行安全管理工作，都委托给王福君全权负责，没有尽到主体管理责任，是导致事故发生的另一个管理原因。

3.台安县桑林镇政府应于2019年6月向县自然资源局、动监局等管理部门征求宏远养殖场备案意见，实际在2020年7月3日才进行备案征求意见工作，对设施农业项目按期备案督促程度不够。

4.台安县动监局是畜牧养殖企业的行业管理部门。在动监所2020年7月10日对宏远养殖场例行检查过程中，未发现倒塌墙体区域北侧正在建造的青储池问题，对未经备案进行设施农业建设问题查处不到位。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故是一起较大生产安全责任事故。

四、事故相关责任人及责任单位处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

1.王福君，墙体建造项目负责人。没有相应资质承包建造青储池项目，其本人也没有参加过政府有关部门组织的相应专业知识培训，对建筑专业知识了解不多，凭借前一个青储池墙体建造做法施工，是导致事故发生的直接原因和主要原因，以上行为违反了《安全生产法》第二十四条（生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。）、第四十三条 （生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；）的有关规定，在该起事故中负主要管理责任，建议由公安机关对其追究刑事责任。

2.方学中，养殖场实际控制人、主要负责人。将防风墙建筑项目承包给无相应资质王福君，疏于对施工现场的安全管理，对雇佣人员安全教育培训不到位，以上行为违反了《安全生产法》第四十六条 生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。第十八条 〔生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；〕的有关规定，在该起事故中负主要管理责任，建议由公安机关对其追究刑事责任。　　

3.王百顺，台安县桑林镇大岗村书记兼村委会主任。对宏远养殖场违规超面积使用林地进行设施农业建设和逾期未办理林地延期使用手续继续进行经营问题管理不力，在该起事故中负管理责任，因其为非国家公职人员，建议对其进行相应的处理。

4.孙旭，台安县桑林镇政府应急办主任。负责综合监督安全生产应急救援工作、受县应急局委托对安全生产违法行为依法进行查处、负责辖区相关行业安全生产监督管理工作等。对大岗村宏远养殖企业未经备案进行设施农业建设问题监管不力，在该起事故中负有管理责任，建议对其给予政务警告处分。

5.唐东，台安县桑林镇政府武装部长，镇政府大岗村包村干部。对大岗村设施农业项目管理不力问题，督促、检查不到位，在该起事故中负管理责任，建议对其给予批评教育。

6.李洪宾，台安县桑林镇政府分管农业、林业、沟通动监工作副镇长。对大岗村养殖企业设施农业建设问题未能及时发现和纠正，在该起事故中负有领导责任，建议对其给予批评教育。

7.高贤敏，台安县桑林镇镇长，负责镇政府全面工作。对养殖企业设施农业建设工作组织领导不到位，在该起事故中负有领导责任，建议对其给予批评教育。

8.黄海员，台安县桑林镇党委书记。对镇政府养殖企业设施农业建设工作领导不到位，在该起事故中负有领导责任，建议对其给予批评教育。

9.代力仁，台安县桑林镇动监所所长。在动监所2020年7月10日对宏远养殖场例行检查过程中，未发现倒塌墙体区域北侧正在建造的青储池问题，对设施农业建设问题查处不到位，未尽管理责任，在该起事故中负直接管理责任，建议对其给予政务警告处分。

10.徐伟，台安县动监局支部书记，分管镇（场、街道）动监所、安全生产科等工作。分管的动监所对养殖企业设施农业建设工作组织管理不到位，在该起事故中负管理责任，建议对其给予政务警告处分。

11.李东奎，台安县动监局书记，协助局长抓全面工作。对养殖企业设施农业建设管理工作组织领导不到位，在该起事故中负有领导责任，建议对其给予通报批评。

12.李强，台安县动监局局长，负责全面工作。对养殖企业设施农业建设管理工作组织领导不到位，在该起事故中负有领导责任，建议对其给予政务警告处分。

市纪委监委在调查中发现的其他问题，按照纪委监委的有关规定处理。

（二）对责任单位的处理建议

 1.宏远养殖场在将建造挡风墙工程承包给无相应资质王福君，没有尽到主体管理责任，以上行为违反了《安全生产法》第十八条、第二十四条、第四十三条的有关规定，是该起事故责任单位，建议市应急管理局按照《安全生产法》第一百零九条 〔发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款;（二）发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款；〕的规定给予行政处罚。

2.调查组发现，宏远养殖场经批准使用林地面积0.9842公顷（约14.9亩），但实际使用130亩，该企业未能提供相应的审批手续，存在涉嫌违法占用林地问题，建议将此问题移交有关部门处理。

五、事故防范和整改建议

（一）台安县动监局要按照《关于加强和改进设施农业用地管理有关问题的通知》（辽自然资规〔2020〕1号）等文件的规定，切实履行设施农业建设监管职责，将管行业必须管安全的工作原则落到实处，加强养殖行业的安全管理工作，同时，要规范检疫合格证审核发放工作。

（二）各乡镇要按照《关于加强和改进设施农业用地管理有关问题的通知》（辽自然资规〔2020〕1号）等文件的有关规定，做好设施农业用地管理工作，同时，加强对林业站和动监所的领导和协调工作，把设施农业管理工作进一步落到实处。

（三）该起事故反映出，设施农业项目的建造监管过程中还存在薄弱环节，市农业农村、住建、自然资源等管理部门，要举一反三，采取有力措施加强村镇、包括设施农业项目等在内建筑安全管理工作，充分发挥各自的安全管理职能，堵塞安全管理漏洞，规范管理，防止类似事故发生。

          鞍山市“7.21”较大墙体坍塌事故调查组

                     2021年3月17日