2021年5月14日13时左右，辽宁中移通信技术工程有限公司鞍山工程部组织劳务派遣人员在鞍山移动公司所属位于铁西区一铁塔上安装天线和RRU设备过程中，施工人员宋兆余（男，43岁，辽宁朝阳人）从距地面约35米处作业面坠落地面死亡。

    按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）等相关法律法规的规定，市政府成立了由市应急局、市公安局、市总工会组成的事故调查组，并邀请市纪委监委派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，聘请具有相应资质的沈阳万益安全技术服务有限公司进行事故技术原因分析，并出具技术分析报告。通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下：

    一、事故责任企业概况

辽宁中移通信技术工程有限公司，注册资本壹亿元，企业类型为有限责任公司（法人独资），成立于2010年1月28日，法定代表人张文利，经营范围通信工程勘察、施工等。

辽宁省劳服企业发展有限公司，注册资本叁佰万元，企业类型有限责任公司，成立于2006年1月10日，法定代表人叶燕飞，经营范围通信工程施工、电信工程施工等。

二、工程概况

    该施工项目为中国移动2020至2021年通信设备安装工程施工服务集中采购（辽宁）项目施工服务框架协议（中移）（合同编号：框架-po-ln-200210363）范畴。

三、事故发生经过及救援情况

（一）事故经过

    2021年5月14日11时左右，辽宁中移通信技术工程有限公司鞍山工程部组织劳务派遣（派遣单位：辽宁省劳服企业发展有限公司）人员宋兆余、陈骥、马明3人前往位于鞍山市铁西区千山西路万润达检车线院内的基站40米高管铁塔进行设备安装作业，11时30分左右，宋兆余、马明两人上塔安装天线和RRU设备，其中，宋兆余在管塔外平台（距地面35米）上施工，马明在管塔内配合宋兆余施工，陈骥在地面进行辅助作业。13时左右，宋兆余安装完铁塔爬梯右侧的设备后，向左移动准备安装安装设备时，从管塔外平台坠落地面。

    （二）应急救援情况

事故发生后，现场人员立即拨打120、110急救电话，辽宁中移通信技术工程有限公司及公司鞍山工程部有关人员赶赴现场，开展善后处理事宜。

     四、事故原因及事故性质

    （一）直接原因

宋兆余在管塔外35米平台处进行安装设备过程中，未将安全带保险挂钩锁定在铁塔上，人体失稳坠落后失去保护作用，导致事故的发生。

    （二）间接原因

1、宋兆余违反《技术标准汇编》（基站设备安装作业指导书）的有关规定，高处作业未使用安全带，违章操作，是导致该起事故发生的主要原因。

2、对从业人员安全培训教育不到位，人员安全意识不强，违章作业，是导致该起事故发生的管理原因。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，该起事故为一般坠落生产安全事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

    1、宋兆余，辽宁中移通信技术工程有限公司鞍山工程部 班长，负责班组施工现场管理工作。在组织班组人员进行设备安装过程中，未按《技术标准汇编》（基站设备安装作业指导书）的有关要求使用安全带，以上行为违反了《安全生产法》第五十四条（从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。）的有关规定，在该起事故中负主要责任，鉴于其已在事故中死亡，免于追究其责任。

2、宋兆伟，辽宁中移通信技术工程有限公司鞍山工程部 项目经理，负责施工项目管理工作。对所负责的施工项目安全管理不到位，人员违章作业，导致事故发生，以上行为违反了《安全生产法》第四十一条（生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。）的有关规定，在该起事故中负管理责任，建议辽宁中移通信技术工程有限公司按照有关规定给予行政警告处分。

    3、徐扬，辽宁中移通信技术工程有限公司鞍山工程部经理，负责全面工作。对所属项目经理组织管理不到位，导致劳务派遣人员人员安全意识不强，违章作业，以上行为违反了《安全生产法》第四十三条 （生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。）的有关规定，在该起事故中负管理责任，建议辽宁中移通信技术工程有限公司对其给予通报批评和经济处罚。

4、黄涛，辽宁中移通信技术工程有限公司副总经理，分管工程施工及安全管理工作。对公司所属工程管理部门安全管理组织领导不到位，劳务派遣人员安全意识不强，违章作业，导致事故发生，以上行为违反了《安全生产法》第四十三条 的有关规定，建议辽宁中移通信技术工程有限公司对其给予通报批评和经济处罚。

5、关春艳，辽宁省劳服企业发展有限公司业务员，负责劳务派遣人员安全管理等工作。对劳务人员安全培训教育不到位，致使劳务人员安全意识不强，违章作业，在该起事故中负管理责任，建议辽宁省劳服企业发展有限公司按照有关规定给予行政警告处分。

    6、王红，辽宁省劳服企业发展有限公司业务部经理，负责业务部全面工作。对劳务派遣人员安全教育培训工作组织管理部到位，致使劳务人员安全意识不强，违章作业，在该起事故中负管理责任，建议辽宁省劳服企业发展有限公司对其给予通报批评。

    （二）对责任单位的处理建议

1、辽宁中移通信技术工程有限公司在组织工程施工过程中，对劳务派遣人员安全管理不到位，人员安全意识不强，违章作业，导致事故的发生，以上行为违反了《安全生产法》第四十一条、第四十三条的有关规定，建议市应急管理局按照《安全生产法》 第一o九条第一款的规定予以经济处罚。

    2、辽宁省劳服企业发展有限公司对劳务人员安全教育培训工作不到位，致使劳务人员安全意识不强，违章作业，在该起事故中负管理责任，建议辽宁中移通信技术工程有限公司按照有关规定给予处理。

六、事故防范和整改建议

（一）辽宁中移通信技术工程有限公司要加强对劳务派遣人员的安全教育和培训，增加对施工现场安全检查的力度和频次，对检查中发现的问题要严肃处理和问责，涉及劳务派遣公司的管理问题，要将结果纳入对劳务派遣公司的考核事项。

（二）辽宁省劳服企业发展有限公司要采取有力措施确保对劳务人员的培训效果，切实提高劳务人员安全意识，增强执行安全操作规程和规章制度的自觉性。

    （二）辽宁移动鞍山分公司要加强对施工方的安全管理工作，加大对施工现场的检查力度和频次，并将检查结果纳入对乙方的考核事项，建议在对相关方管理上实行退出机制。

事故调查组成员单位签字：

鞍山市“5·14”生产安全事故调查组

    2021年6月4日