2022年11月20日16时50分许，辽宁某有限公司在鞍山市千山区网户屯村域一绿化区作业时，发生一起铲车侧翻事故，造成司机1人死亡，直接经济损失约175万元。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等相关法律法规的要求，鞍山市人民政府成立了由市应急管理局、市公安局、市总工会组成的事故调查组，并邀请市纪委监委、市检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，聘请专家深入事故现场勘查和技术分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。

一、事故单位基本情况

辽宁某有限公司成立于2020年3月26日，类型为有限责任公司，注册资本人民币捌仟捌佰万元，营业期限自2020年3月26日至2050年3月25日，法定代表人李某。企业住所辽宁省鞍山市立山区莘华路。公司经营范围：许可项目：建设工程施工、电气安装服务、建筑物拆除作业（爆破作业除外）、施工专业作业（依法须经批准的项目、经相关部门批准后方可开展经营活动、具体经营项目以审批结果为准）。安全生产许可证发证机关为辽宁省住房和城乡建设厅。有效期自2020年5月13日至2023年5月12日。

二、事故发生及救援情况

2022年11月20日16时50分左右，辽宁某有限公司在鞍山南三环2022年地质环境绿化现场清点人数准备下班时，铲车操作工马某在未通知现场管理人员的情况下，自行操作铲车离开作业区域驶向上层平台，在行驶到坡度为25°的第二层平台斜坡道接近转弯处时，铲车下滑并发生侧翻，铲车操作工马某被甩出车外，头朝下平躺在坡地上。

事故发生后，现场施工管理人员马上赶到事故地点，拨打120急救电话，同时上报事故情况。经鞍山市中心医院抢救无效于18时左右死亡。

三、事故发生的原因和性质

（一）事故发生的直接原因

经专家组现场勘查分析认定：此次事故发生的直接原因是铲车司机马某擅自将铲车驶出底部作业区域，铲车沿25°斜道上行至第二层平台79.5米处，接近转弯路面时，向上行驶动力不足，加之坡路为浮石路面，铲车轮胎与地面导摩擦力下降，致使铲车下滑并侧翻，导致事故发生。

（二）事故发生的间接原因

1.马某（死者）未按照施工管理要求自行操作铲车驶离作业现场，并且在坡路行驶遇突发情况时处置不力。

2.辽宁某有限公司虽对现场从业人员就作业环境、作业条件等因素进行了工作交底和安全交底，但对从业人员未告知作业危险因素。

（三）事故性质的认定

经事故调查组分析认定，辽宁某有限公司“11·20”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任人的处理建议

1.马某，辽宁某有限公司绿化施工现场铲车操作工。在作业过程中，未按照公司工作交底和安全交底要求进行作业，擅自驾驶铲车驶离作业规定区域，对坡路行驶危险认识不足，操作不当，铲斗上举，坡道溜车，导致铲车侧翻事故发生。在该起事故中负直接责任和主要责任。鉴于其在事故中已死亡，建议免于追究马某相关责任。

2.李某，辽宁某有限公司法定代表人。未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，对陡坡路行车风险没有严格管控，导致事故发生，违反了《安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由鞍山市应急管理局给予罚款的行政处罚。

3.王某，辽宁某有限公司现场施工项目负责人。对现场管理人员、项目管理人员履职不力失察、失管，在该起事故中负有管理责任，建议辽宁某有限公司按照内部有关规定对其给予经济处罚。

4.刘某勇，辽宁某有限公司现场施工项目安全员。对作业现场及周边环境风险因素安全交底不到位，在该起事故中负有管理责任，建议辽宁某有限公司按照内部有关规定给予经济处罚。

（二）对事故责任单位的处理建议

1.辽宁某有限公司。在组织工程项目施工过程中，未建立安全风险分级管控制度，对作业现场及周边环境危险因素告知不到位，也未采取可靠的管控措施，是该起事故责任单位，依据《安全生产法》第一百一十四条第一款规定，建议鞍山市应急管理局对其给予罚款。

五、事故防范和整改措施

辽宁某有限公司要认真分析事故原因，深刻吸取事故教训，建立健全安全生产管理制度、安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制；进一步强化安全技术交底；加强安全教育培训，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；加强作业区内相关方岗位责任落实，发现隐患，一并处罚；完善现场所有管理人员和从业人员管理措施，从源头上消除生产安全事故隐患。

鞍山市生产安全事故调查组

2023年3月16日